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“心病”阻击战:最厉害的杀手,最薄弱的防守

时间:2020-10-09来源:互联网 作者:编辑 点击:
和那些命悬一线的晚期癌症病人相比,老蒋的故事丝毫不具有张力——尽管在某种程度上,他也可能在下一秒就毫无征兆地倒下、甚至死亡。 4年前,53岁的老蒋因为突发心梗,动过一次

和那些命悬一线的晚期癌症病人相比,老蒋的故事丝毫不具有张力——尽管在某种程度上,他也可能在下一秒就毫无征兆地倒下、甚至死亡。

4年前,53岁的老蒋因为突发心梗,动过一次大手术,十几公分的口子从胸口切下去,心脏搭桥,外加一个瓣膜置换。罪魁祸首是冠状动脉粥样硬化。这个词太生僻,通俗点说,就是老蒋的血脂太高,血液里的脂肪沉积在了血管内壁上,导致冠状动脉血管变窄,直至堵塞,引发心肌梗死。

手术后,医生给老蒋下了死命令,必须把低密度脂蛋白胆固醇LDL-C,俗称“坏胆固醇”含量,也就是动脉粥样硬化的元凶控制在1.4 mmol/L以下。这也是最新的《2019欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》给心血管病极高危群体画出的一条安全线。如果长期超出这条上限,就意味着把自己暴露在死亡的风险当中。

老蒋的自救之路并不顺利。术后三年,他谨遵医嘱用药,但LDL-C仍然长期维持在3 mmol/L左右。2019年年底,他换用新药PCSK9抑制剂,当月见效,但用药不到半年,老蒋就放弃了。

摆在他面前的是这样一道生死博弈:用疗效显著的创新药,可以不再担惊受怕,但增加家庭的经济负担;吃医保常用药,则今日不知明日,需要承担高危乃至猝死风险。和那些“身陷恶疾、殊死一搏”的情境完全不同,老蒋需要面对的是一个微妙得多的选择——在疾病暴发之前,是否愿意为了规避风险买单。

“无形的杀手”

老蒋第一次意识到高脂血症高血脂的可怕,是在2016年年底。

那天,他和往常一样,早起到山上晨练。山爬到一半,他就觉得胸口发闷,浑身使不上劲,中途折返回家后,往镜子里一照,整个嘴唇都是黑的。预感到情况不对后,老蒋找来几个朋友,把他送到了当地的医院,初步诊断为“急性前壁、下壁心肌梗死”,因为情况危急,他被救护车送到了浙江大学医学院附属第二医院。

“医生一看检查指标,低密度脂蛋白胆固醇4点几mmol/L,把我骂死了,一直在那说,迟了迟了,吓得我直打哆嗦。”老蒋说,他知道自己血脂偏高,但平时没什么症状,也就没怎么上心。后来医生告诉他,多亏送来得及时,不然连命都丢了。这时候,他才意识到高血脂是真的会要人命。相比高血压和高血糖,血脂异常导致的心血管疾病高危状态更为隐蔽。

浙二医院心内科主任医师蔡思宇是老蒋的主治医生,对于他来说,像老蒋这样的病人早已经见怪不怪。“几乎所有的心梗、脑梗患者,都会误以为自己身体很好。因为高血脂不痛不痒,发病前没有任何感觉,但突然来一下就很致命。”

蔡医生告诉八点健闻,在中国,差不多每5个因病死亡的人中,就有2个死于心血管疾病,而动脉粥样硬化病变导致的心肌梗死和脑卒中,是其中致死率最高的两种。

为了彻底脱离危险,2017年春节后,老蒋在浙二医院接受了开胸手术,置换了心脏瓣膜,做了搭桥,算是捡回了一条命。术后,血脂管理成了老蒋的头等大事。他的身上常年备着一个小药瓶,里面塞满了6、7种不同的小药丸,他汀类的是主力药物,依折麦布片是辅助,还有用于治疗慢性心衰的沙库巴曲缬沙坦钠片……

除了吃药以外,老蒋在生活上也多有节制——饮食上注重清淡了,稍显激烈的爬山晨练改成了公园里的太极拳;他甚至戒掉了30多年的烟瘾,每次和朋友吃饭应酬,别人云雾缭绕的时候,他看着难受,也会叼上一支,但绝不点火,就是过过嘴瘾。他心里清楚,自己就相当于一台大修过的车,以前随随便便能跑200码,现在就只能低速运行。

尽管如此,每隔两个月的定期复查,老蒋的LDL-C水平依然维持在3 mmol/L左右。蔡医生说,这在发生过心梗、脑梗的患者身上十分常见,原因有两个,一是这些病人原本的指标就偏高,二是他汀类药物本身的降脂效果有天花板。

6的魔咒

“他汀是临床上降低血脂的首选药物,但它存在一个6效应,也就是说,如果我加大一倍的剂量,降脂的幅度只有6。从这个意义上来说,他汀对心血管极高危患者的作用是有限的。”

在百度“高血脂贴吧”里,不乏一群长期服用他汀类药物、但LDL-C指标控制仍不理想的患友的讨论。网友“Claudia金牛”的父亲也是刚做完支架手术,低密度脂蛋白胆固醇3.79 mmol/L,就是降不下来。情况更加危急的网友“QQ8VJQA”,去年放入血管的两个支架,因为血脂控制不够理想,外端已经发生病变,一个堵了30,另一个堵了60。

究其原因,对于极高危乃至超高危心梗患者且LDL-C超过4.9 mmol/L人群而言,要达到医生所要求的LDL-C 1.4 mmol/L以下的安全阈值,仅依靠传统的他汀类药物通过抑制胆固醇吸收降脂的作用机理,超出了它可以企及的降脂极限。

转机发生在2019年,那一年,中国首款PCSK9抑制剂获批上市,用于降低心血管事件心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险。

这是一款降血脂的强力特效药。根据相关的临床数据显示,在使用他汀治疗的基础上,加用PCSK9抑制剂,可以将LDL-C指标再降低50-60,有效降低心肌梗死和卒中等心血管事件的风险。

2019年11月,蔡医生把这款新药推荐给了开连锁超市的老蒋。“当时是考虑到他有一定的经济实力,也有快速降低血脂的需求。”

事实也证实了蔡医生的判断。2019年12月,老蒋按要求来杭州注射了头两针PCSK9抑制剂,当月的LDL-C骤降到了1.69 mmol/L,这是他检测这项指标以来,第一次进入相对安全的区间。尽管身体上依然没什么反应,但老蒋心里挺高兴,“石头终于落地了。”

因为疗效显著,老蒋的热情持续了几个月。那时候正赶上新冠疫情,所有人都被迫隔离。为了用上药,老蒋让蔡医生把药寄到台州的家里,他自己给自己扎针。打第一针前,老蒋对着空气反复练习了一个多小时,“特别紧张,不是怕疼,就怕没掌握好要领,钱就报废了。”

PCSK9抑制剂解了超高危患者之援,也意味着因此“终身绑定”了这款强力特效药。网友“风轻云淡ismile”的父亲去年做完支架手术后,连续打了一年,LDL-C降到1.47 mmol/L。网友“玄百搭”的效果更加直观,在长期服用瑞舒伐他汀降脂无效后,注射PCSK9抑制剂3个月,LDL-C降到了0.53 mmol/L。

“绝对安全”的代价

但在病友群里,也有人只是咨询和旁观——他们下不了手。网友“Claudia金牛”的父亲同样面临做完支架手术后,低密度脂蛋白胆固醇迟迟降不下来的困境,医生强烈建议用PCSK9抑制剂,但因为价格,他已经犹豫了好几个月。

从今年4月份开始,老蒋把每个月两针的剂量减为了一针。也是从那个月开始,他的身体指标开始反弹,LDL-C回升到2.28 mmol/L。到7月份,老蒋把药停了。

蔡医生猜测老蒋的停药或许和疫情有关,“他是开超市的,生意肯定受影响。”蔡医生说,PCSK9抑制剂上市后,他前后总共开给了10多个病人,都是他认为适合用、经济条件尚可的,但没有一个人能坚持下来。“都是用一两个月就停了,你也说不了什么,这是病人自己的选择。药肯定是好药,但毕竟没进医保,长期使用的话,经济负担还是很重的。”

“在我所有的高血脂病人里,大概有10左右的比例,要靠PCSK9抑制剂才能把血脂降到安全区间。”蔡医生告诉八点健闻,基于这几年高血脂患者基数的不断扩大,10的绝对数量并不少,更关键的是,这些病人往往都是他汀类药物治疗效果不佳,临床上最危险的那一部分。

“如果这部分病人,早期不注意控制,最终发展成缺血性心血管疾病。第一,病人遭罪。第二,该花的钱还是要花,而且手术及后期治疗会比预防性用药花费多得多,对医保基金也会有很大的损伤。”

老蒋深谙这些道理,但他也有自己的顾虑——年轻人都爱网购,超市生意一年不如一年;他成家晚,女儿才13岁,以后用钱的地方还多着呢;再说现在也不是放弃治疗,吃了那么多进医保的常用药,多少总有点效果吧。他纠结的点在于,这些钱花下去并不能把病根治。他能看到的变化,只有检查报告上那些灵敏异常的数字——哪怕只是少用了一次药,它都会明明白白地展现出来。

采访的最后,我问老蒋,你觉得自己安全吗?

他叼着那根一直没被点燃的烟,往座椅背后重重一靠,看向头顶的天花板,半晌没有接话。

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